Năm 2018 là năm có nhiều thay đổi trong thực hiện chế độ, chính sách về bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm khắc phục những bất cập, hướng tới sự quản lý, sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ BHYT và đảm bảo tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT. Trong năm đã có 2 lần thay đổi giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo Thông tư số 15/2018/TT-BYT, Thông tư số 39/2018/TT-BYT thay thế Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC; thực hiện sử dụng và thanh toán thuốc theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT thay thế Thông tư số 40/2014/TT-BYT; triển khai thực hiện Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Với những thay đổi như vậy cũng ảnh hưởng không nhỏ đến công tác giám định BHYT.

Nhằm phòng, chống trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, ngành BHXH đã triển khai nhiều giải pháp quản lý hiệu quả nguồn quỹ khám, chữa bệnh được giao, đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người bệnh có thẻ BHYT. Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) đã thay đổi mô hình tổ chức bằng hình thức thành lập 5 tổ và các nhóm giám định tập trung. Các tổ, nhóm đã đi vào hoạt động nề nếp, hiệu quả. BHXH tỉnh, huyện, thành phố đã tăng cường công tác kiểm tra tại các khoa điều trị nội trú, các trạm y tế xã ít nhất 1 lần/tuần nhằm phát hiện, ngăn chặn các trường hợp lập hồ sơ bệnh án khống để trục lợi BHYT. Thực hiện giám định theo các chuyên đề được phần mềm và trung tâm giám định BHYT cảnh báo.

Phòng Quản lý thu (BHXH huyện Mai Châu) quản lý chặt nguồn thu, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHXH, BHYT.

Để nâng cao công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế kiểm tra, rà soát các cơ sở có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật tổ chức khám, chữa bệnh đăng ký ban đầu cho người tham gia BHYT, phối hợp hướng dẫn đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng và số lượng để phù hợp với điều kiện và nhân lực của từng cơ sở khám, chữa bệnh. Đến nay, 100% cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên toàn tỉnh đã liên thông dữ liệu, số hồ sơ sai sót do lỗi danh mục dùng chung, chi phí sai sót giảm. Trong năm, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận trên 1 triệu lượt hồ sơ bệnh án từ cơ sở khám, chữa bệnh gửi đến cơ quan BHXH. Hệ thống đã từ chối tự động, diện cảnh báo trên 14 nghìn hồ sơ sai, từ chối thanh toán trên 5 nghìn hồ sơ. Với những trường hợp đúng bệnh, đúng tuyến, ngành đã chi trả cho 765 bệnh nhân với số tiền từ 50 - 100 triệu đồng, 171 bệnh nhân được chi trả từ 100 - 200 triệu đồng, 29 bệnh nhân được chi trả từ 200 - 300 triệu đồng, 7 bệnh nhân được chi trả từ 300 - 400 triệu đồng, 1 bệnh nhân được chi trả trên 400 triệu đồng.

Tuy nhiên, qua đánh giá của ngành, hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú, chi phí bình quân ngoại trú, chi phí thuốc, tiền giường, ngày điều trị trung bình tuyến huyện tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh còn cao hơn so với toàn quốc. Ông Đoàn Đức Thắng, Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: Trong thời gian tới, ngành tập trung tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa, phòng. Từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các dịch vụ kỹ thuật người bệnh không được thực hiện. Kiểm tra, rà soát chặt chẽ việc đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh được thực hiện với người không đăng ký hành nghề. Kiểm soát việc thanh toán thuốc, kiên quyết từ chối thanh toán thuốc ngoài danh mục thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, thuốc chỉ định sai điều kiện, chênh lệch giá thuốc thanh toán cao hơn giá kê khai. Tăng cường kiểm tra việc cung cấp dịch vụ BHYT, đảm bảo chất lượng công tác khám, chữa bệnh phục vụ tốt nhất cho người bệnh.

Việt Lâm