Bài 1: Những vấn đề bất thường trước khi xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng 

 (HBĐT) - Trả lời phỏng vấn Báo Hòa Bình điện tử ngày 19/6/2017 về những bài học kinh nghiệm mà ngành y tế Hòa Bình rút ra qua sự cố y khoa nghiêm trọng làm 8 bệnh nhân tử vong, 10 bệnh nhân phải đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, đồng chí Trần Quang Khánh, Giám đốc Sở Y tế cho rằng: "Đây là một thảm họa, là bài học xương máu và đắt giá đối với ngành y tế tỉnh nhà. Những sự cố y khoa như thế này luôn có thể xuất hiện trong mọi hoạt động chuyên môn y tế. Do vậy, các kỹ thuật y khoa phải vô cùng thận trọng, luôn xem xét, rà soát, kiểm tra hết sức kỹ lưỡng các khâu trong toàn bộ quá trình thực hiện kỹ thuật cho người bệnh như: chất lượng máy móc, cơ sở vật chất, các hệ thống phụ trợ, cán bộ, quy trình kỹ thuật, các nội quy, quy chế, quy định... nhằm ngăn chặn các sự cố y khoa có thể xảy ra. Bên cạnh đó cũng cần nâng cao tinh thần trách nhiệm của người cán bộ y tế khi làm chuyên môn, nghiệp vụ của mình”.


Từ câu trả lời này, qua theo dõi vụ việc, chúng tôi nhận thấy vấn đề quan trọng hàng đầu trong việc triển khai thực hiện các kỹ thuật y khoa cho người bệnh phải là công tác cán bộ và tiếp đó là xem xét, rà soát, kiểm tra kỹ lưỡng các khâu trong toàn bộ quá trình thực hiện kỹ thuật như chất lượng máy móc, cơ sở vật chất, các hệ thống phụ trợ, quy trình kỹ thuật, các nội quy, quy chế, quy định... Bởi ai cũng hiểu, dù nội quy, quy chế, quy định, quy trình kỹ thuật có đầy đủ, chặt chẽ đến đâu, máy móc hiện đại như thế nào, cơ sở vật chất, các hệ thống phụ trợ được đầu tư ra sao thì người quản lý, điều hành và trực tiếp chẩn đoán, điều trị, chăm sóc bệnh nhân vẫn là yếu tố quan trọng nhất.


Bệnh viện Đa khoa tỉnh đầu tư nhiều thiết bị hiện đại phục vụ tốt yêu cầu chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân.

Trở lại với thảm họa y khoa tại BVĐK tỉnh, ngày 29/5/2017. Vào khoảng 7 giờ 5 phút, ngày 29/5, bác sỹ Hoàng Công Lương, người được giao phụ trách chuyên môn, chẩn đoán, tiên lượng và ra y lệnh điều trị cho bệnh nhân điều trị tại Đơn nguyên Thận nhân tạo - Khoa hồi sức tích cực (BVĐK tỉnh) tiến hành hội ý và phân công cho 2 bác sỹ Phạm Thị Huyền, Nguyễn Mạnh Linh tiến hành thăm khám cho các bệnh nhân. Sau khi thấy các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân đảm bảo đủ điều kiện chạy thận và thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác như chạy thử máy lọc thận, xả hết khí trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc…

Bác sỹ Hoàng Công Lương đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân. Đến khoảng 8 giờ 15 phút, trong khi 18 bệnh nhân đang được điều trị lọc máu, các bác sỹ, điều dưỡng viên phát hiện 3 trường hợp có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài, chóng mặt…Liền sau đó, 15 bệnh nhân còn lại cũng đồng loạt có những biểu hiện tương tự. Sự việc đã được báo cáo ngay với bác sỹ Hoàng Công Tình, Phó trưởng khoa, phụ trách chuyên môn Khoa Hồi sức tích cực. Bác sỹ Tình đã huy động các bác sỹ, điều dưỡng viên trong khoa xuống hỗ trợ Đơn nguyên Thận nhân tạo. Đồng thời, đánh giá các biểu hiện của 18 bệnh nhân có dấu hiệu của sốc phản vệ và các bệnh nhân được xử trí theo hướng này. Sau đó, bác sỹ Tình đã gọi điện thoại báo cáo lãnh đạo Bệnh viện tình hình sự việc. Tuy nhiên, trong ngày 29/5 đã có 6 bệnh nhân tử vong và đến ngày 4/6, bệnh nhân thứ 8 trong sự cố đã qua đời. 10 bệnh nhân còn lại được đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai.

Trước đó, vào cuối tháng 4/2017, qua theo dõi, điều dưỡng viên trưởng Đơn nguyên Thận nhân tạo Nguyễn Thu Hằng thấy đến định kỳ bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ cho việc chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân và đã đề xuất với Phòng Vật tư - thiết bị y tế bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO của khoa. Tiếp đó, Trần Văn Sơn, cán bộ Phòng Vật tư - thiết bị y tế (BVĐK tỉnh), người được giao nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc RO2 đã đến phòng xử lý nước để kiểm tra và phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng khởi động từ. Cho rằng nếu không thay thế bộ khởi động sẽ không kiểm tra được các bộ phận khác, Trần Văn Sơn đã tự đi mua 1 bộ khởi động từ tương tự về thay thế. Sau khi khởi động được hệ thống lọc nước, Trần Văn Sơn kiểm tra các bộ phận thì thấy cần thay thế một số vật tư gồm: tẩy rửa màng RO và các đường ống của hệ thống; thay thế 3 van nước, bộ đèn UV, khởi động từ và liệt kê trong biên bản kiểm tra thiết bị ngày 20/4/2017. Cùng ngày, ông Hoàng Đình Khiếu, Phó Giám đốc BVĐK tỉnh đã ký duyệt phiếu đề nghị bảo dưỡng hệ thống lọc lọc nước do bác sỹ Hoàng Công Lương ký đề xuất. Sau khi được duyệt, Trần Văn Sơn đã trực tiếp liên hệ với Công ty CP dược phẩm Thiên Sơn để trao đổi về nhu cầu sửa chữa, bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Sau khi thống nhất, Trần Văn Sơn đã trình hồ sơ đến lãnh đạo Phòng Vật tư – thiết bị y tế và Phòng Tài chính kế toán để thực hiện các bước tiếp theo để ký hợp đồng.

Ngày 25/7/2017, ông Trương Quý Dương, Giám đốc BVĐK tỉnh đã ký kết Hợp đồng số 315/BVĐKT-TS với Công ty CP dược phẩm Thiên Sơn do ông Đỗ Anh Tuấn làm Giám đốc về "Cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho BVĐK tỉnh”. Để thực hiện Hợp đồng số 315/BVĐKT-TS, Công ty CP dược phẩm Thiên Sơn đã ký Hợp đồng số 05/2017/TS-TA với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do ông Bùi Mạnh Quốc làm giám đốc với nội dung: "bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại BVĐK tỉnh”.

Ngày 28/5/2017, Bùi Mạnh Quốc đã đến BVĐK tỉnh gặp Trần Văn Sơn cùng kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư theo nội dung Hợp đồng đã ký. Tiếp đó, Bùi Mạnh Quốc tiến hành các thao tác thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay thế 2 màng lọc mới, cho vận hành và rửa các cột lọc. Khoảng 14 giờ cùng ngày, Bùi Mạnh Quốc quay lại khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước. Khoảng 18 giờ 30’, Bùi Mạnh Quốc gọi điện cho Trần Văn Sơn nói đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.

Do không có mặt tại đó, Trần Văn Sơn đã gọi điện cho điều dưỡng viên Đơn nguyên Thận nhân tạo Đỗ Thị Điệp nói: Hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong” và đề nghị chị Điệp khóa cửa phòng nước. Chị Điệp hỏi lại: "Đã xong rồi à em”; Sơn trả lời: "Ngày mai các chị đến hoạt động bình thường, mai em bàn giao biên bản cho chddgtddd Khoảng 7 giờ ngày 29/5/2017, điều dưỡng viên, Đơn nguyên thận Nhân tạo Nguyễn Thị Hậu đến làm việc và nghe điều dưỡng viên Đỗ Thị Điệp nói: "Chị đã nhận bàn giao của Phòng Vật tư - thiết bị y tế, có thể hoạt động bình thường đối với hệ thống nước RO”. Sau đó, điều dưỡng viên Nguyễn Thị Hậu vào ấn nút khởi động hệ thống lọc nước, quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động. Tuy nhiên, trong thực tế, Bùi Mạnh Quốc và Trần Văn Sơn không có biên bản nghiệm thu, bàn giao và Trần Văn Sơn cũng không có biên bản bàn giao cho Đơn nguyên Thận nhân tạo – Khoa Hồi sức tích cực sau khi sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2. Đến khoảng 8 giờ 15” bắt đầu xảy ra thảm họa. Với cách làm việc như vậy, những cán bộ, bác sỹ, điều dưỡng viên của BVĐK tỉnh đã thể hiện rõ sự chủ quan, lơ là, tuỳ tiện trong khi bảo dưỡng, sửa chữa và triển khai thực hiện các kỹ thuật y khoa trong điều trị cho bệnh nhân.

 

                                                                        Nhóm PV Phòng XDĐ - NC

 

Bài 2: Buông lỏng quản lý và lơ là, tắc trách trong thực thi công vụ

 

Các tin khác


62 người có uy tín trong cộng đồng được công nhận

(HBĐT) - Năm 2017, UBND tỉnh ra quyết định công nhận 62 người có uy tín trong cộng đồng người dân tộc thiểu số trên địa bàn huyện Lạc Thuỷ.

Còn nhiều vướng mắc xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực tư pháp

(HBĐT) - Ngay sau khi Nghị định số 110/2013/NĐ-CP ngày 24/9/ 2013 quy định xử phạt vi phạm hành chính (VPHC) trong lĩnh vực bổ trợ tư pháp, hành chính tư pháp, hôn nhân và gia đình, thi hành án dân sự, phá sản doanh nghiệp, hợp tác xã có hiệu lực thi hành từ ngày 11/11/2013, UBND tỉnh đã giao Sở Tư pháp chủ trì phối hợp với UBND cấp huyện và các cơ quan hữu quan triển khai, quán triệt các nội dung cơ bản của Nghị định đến CB,CC,VC trong đơn vị và tuyên truyền rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng để nhân dân biết, giám sát thực hiện.

Kiểm tra, giám sát góp phần giữ nghiêm kỷ cương, kỷ luật của Đảng

(HBĐT) - Thực hiện quy chế làm việc và chương trình công tác kiểm tra, giám sát (KT,GS) của Đảng ủy, UBKT Đảng uỷ Khối các cơ quan tỉnh, năm 2017, Cấp ủy, UBKT các cấp trong toàn Đảng bộ Khối đã thực hiện toàn diện các nhiệm vụ KT,GS theo quy định Điều lệ Đảng, nhiệm vụ cấp uỷ giao và hoàn thành các chương trình, kế hoạch đề ra, nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác KT,GS của Đảng.

Chủ tịch QH Nguyễn Thị Kim Ngân tiếp Phó Chủ tịch Hội đồng LB Nga; Phó Chủ tịch Đu-ma quốc gia Nga; Chủ tịch QH Phi-ghi

Chiều 17-1, tại Nhà Quốc hội (QH), Chủ tịch QH Nguyễn Thị Kim Ngân tiếp Phó Chủ tịch Hội đồng Liên bang (Thượng viện) Nga Ca-rê-lô-va Ga-li-na Ni-cô-la-ê-na và Phó Chủ tịch Ðu-ma quốc gia (Hạ viện) Nga Ê-pi-pha-nô-va Ôn-ga Ni-cô-la-ê-na.

Cuộc cách mạng công nghiệp 4.0 sẽ tác động sâu sắc đến việc làm, người lao động

(HBĐT) - Sáng 17/1, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội (LĐ-TB&XH) tổ chức Hội nghị trực tuyến với 63 tỉnh, thành đánh giá tình hình thực hiện nhiệm vụ năm 2017 và phương hướng, nhiệm vụ năm 2018. Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Xuân Phúc dự và trực tiếp chỉ đạo hội nghị.

Dấu ấn 5 năm thực hiện Đề án 750

(HBĐT) - "5 năm qua, Ban chỉ đạo quy chế dân chủ (QCDC) huyện Kỳ Sơn đã thành lập 7 đoàn kiểm tra tại 9 xã, thị trấn và 16 cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp. Qua kiểm tra cho thấy, các cấp ủy Đảng, chính quyền coi trọng lãnh đạo, chỉ đạo và thực hiện QCDC ở cơ sở đạt hiệu quả cao, phát huy nội lực thực thi nhiệm vụ.