Bài 1: Những vấn đề bất thường trước khi xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng 

 (HBĐT) - Trả lời phỏng vấn Báo Hòa Bình điện tử ngày 19/6/2017 về những bài học kinh nghiệm mà ngành y tế Hòa Bình rút ra qua sự cố y khoa nghiêm trọng làm 8 bệnh nhân tử vong, 10 bệnh nhân phải đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, đồng chí Trần Quang Khánh, Giám đốc Sở Y tế cho rằng: "Đây là một thảm họa, là bài học xương máu và đắt giá đối với ngành y tế tỉnh nhà. Những sự cố y khoa như thế này luôn có thể xuất hiện trong mọi hoạt động chuyên môn y tế. Do vậy, các kỹ thuật y khoa phải vô cùng thận trọng, luôn xem xét, rà soát, kiểm tra hết sức kỹ lưỡng các khâu trong toàn bộ quá trình thực hiện kỹ thuật cho người bệnh như: chất lượng máy móc, cơ sở vật chất, các hệ thống phụ trợ, cán bộ, quy trình kỹ thuật, các nội quy, quy chế, quy định... nhằm ngăn chặn các sự cố y khoa có thể xảy ra. Bên cạnh đó cũng cần nâng cao tinh thần trách nhiệm của người cán bộ y tế khi làm chuyên môn, nghiệp vụ của mình”.


Từ câu trả lời này, qua theo dõi vụ việc, chúng tôi nhận thấy vấn đề quan trọng hàng đầu trong việc triển khai thực hiện các kỹ thuật y khoa cho người bệnh phải là công tác cán bộ và tiếp đó là xem xét, rà soát, kiểm tra kỹ lưỡng các khâu trong toàn bộ quá trình thực hiện kỹ thuật như chất lượng máy móc, cơ sở vật chất, các hệ thống phụ trợ, quy trình kỹ thuật, các nội quy, quy chế, quy định... Bởi ai cũng hiểu, dù nội quy, quy chế, quy định, quy trình kỹ thuật có đầy đủ, chặt chẽ đến đâu, máy móc hiện đại như thế nào, cơ sở vật chất, các hệ thống phụ trợ được đầu tư ra sao thì người quản lý, điều hành và trực tiếp chẩn đoán, điều trị, chăm sóc bệnh nhân vẫn là yếu tố quan trọng nhất.


Bệnh viện Đa khoa tỉnh đầu tư nhiều thiết bị hiện đại phục vụ tốt yêu cầu chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân.

Trở lại với thảm họa y khoa tại BVĐK tỉnh, ngày 29/5/2017. Vào khoảng 7 giờ 5 phút, ngày 29/5, bác sỹ Hoàng Công Lương, người được giao phụ trách chuyên môn, chẩn đoán, tiên lượng và ra y lệnh điều trị cho bệnh nhân điều trị tại Đơn nguyên Thận nhân tạo - Khoa hồi sức tích cực (BVĐK tỉnh) tiến hành hội ý và phân công cho 2 bác sỹ Phạm Thị Huyền, Nguyễn Mạnh Linh tiến hành thăm khám cho các bệnh nhân. Sau khi thấy các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân đảm bảo đủ điều kiện chạy thận và thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác như chạy thử máy lọc thận, xả hết khí trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc…

Bác sỹ Hoàng Công Lương đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân. Đến khoảng 8 giờ 15 phút, trong khi 18 bệnh nhân đang được điều trị lọc máu, các bác sỹ, điều dưỡng viên phát hiện 3 trường hợp có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài, chóng mặt…Liền sau đó, 15 bệnh nhân còn lại cũng đồng loạt có những biểu hiện tương tự. Sự việc đã được báo cáo ngay với bác sỹ Hoàng Công Tình, Phó trưởng khoa, phụ trách chuyên môn Khoa Hồi sức tích cực. Bác sỹ Tình đã huy động các bác sỹ, điều dưỡng viên trong khoa xuống hỗ trợ Đơn nguyên Thận nhân tạo. Đồng thời, đánh giá các biểu hiện của 18 bệnh nhân có dấu hiệu của sốc phản vệ và các bệnh nhân được xử trí theo hướng này. Sau đó, bác sỹ Tình đã gọi điện thoại báo cáo lãnh đạo Bệnh viện tình hình sự việc. Tuy nhiên, trong ngày 29/5 đã có 6 bệnh nhân tử vong và đến ngày 4/6, bệnh nhân thứ 8 trong sự cố đã qua đời. 10 bệnh nhân còn lại được đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai.

Trước đó, vào cuối tháng 4/2017, qua theo dõi, điều dưỡng viên trưởng Đơn nguyên Thận nhân tạo Nguyễn Thu Hằng thấy đến định kỳ bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ cho việc chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân và đã đề xuất với Phòng Vật tư - thiết bị y tế bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO của khoa. Tiếp đó, Trần Văn Sơn, cán bộ Phòng Vật tư - thiết bị y tế (BVĐK tỉnh), người được giao nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc RO2 đã đến phòng xử lý nước để kiểm tra và phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng khởi động từ. Cho rằng nếu không thay thế bộ khởi động sẽ không kiểm tra được các bộ phận khác, Trần Văn Sơn đã tự đi mua 1 bộ khởi động từ tương tự về thay thế. Sau khi khởi động được hệ thống lọc nước, Trần Văn Sơn kiểm tra các bộ phận thì thấy cần thay thế một số vật tư gồm: tẩy rửa màng RO và các đường ống của hệ thống; thay thế 3 van nước, bộ đèn UV, khởi động từ và liệt kê trong biên bản kiểm tra thiết bị ngày 20/4/2017. Cùng ngày, ông Hoàng Đình Khiếu, Phó Giám đốc BVĐK tỉnh đã ký duyệt phiếu đề nghị bảo dưỡng hệ thống lọc lọc nước do bác sỹ Hoàng Công Lương ký đề xuất. Sau khi được duyệt, Trần Văn Sơn đã trực tiếp liên hệ với Công ty CP dược phẩm Thiên Sơn để trao đổi về nhu cầu sửa chữa, bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Sau khi thống nhất, Trần Văn Sơn đã trình hồ sơ đến lãnh đạo Phòng Vật tư – thiết bị y tế và Phòng Tài chính kế toán để thực hiện các bước tiếp theo để ký hợp đồng.

Ngày 25/7/2017, ông Trương Quý Dương, Giám đốc BVĐK tỉnh đã ký kết Hợp đồng số 315/BVĐKT-TS với Công ty CP dược phẩm Thiên Sơn do ông Đỗ Anh Tuấn làm Giám đốc về "Cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho BVĐK tỉnh”. Để thực hiện Hợp đồng số 315/BVĐKT-TS, Công ty CP dược phẩm Thiên Sơn đã ký Hợp đồng số 05/2017/TS-TA với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do ông Bùi Mạnh Quốc làm giám đốc với nội dung: "bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại BVĐK tỉnh”.

Ngày 28/5/2017, Bùi Mạnh Quốc đã đến BVĐK tỉnh gặp Trần Văn Sơn cùng kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư theo nội dung Hợp đồng đã ký. Tiếp đó, Bùi Mạnh Quốc tiến hành các thao tác thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay thế 2 màng lọc mới, cho vận hành và rửa các cột lọc. Khoảng 14 giờ cùng ngày, Bùi Mạnh Quốc quay lại khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước. Khoảng 18 giờ 30’, Bùi Mạnh Quốc gọi điện cho Trần Văn Sơn nói đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.

Do không có mặt tại đó, Trần Văn Sơn đã gọi điện cho điều dưỡng viên Đơn nguyên Thận nhân tạo Đỗ Thị Điệp nói: Hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong” và đề nghị chị Điệp khóa cửa phòng nước. Chị Điệp hỏi lại: "Đã xong rồi à em”; Sơn trả lời: "Ngày mai các chị đến hoạt động bình thường, mai em bàn giao biên bản cho chddgtddd Khoảng 7 giờ ngày 29/5/2017, điều dưỡng viên, Đơn nguyên thận Nhân tạo Nguyễn Thị Hậu đến làm việc và nghe điều dưỡng viên Đỗ Thị Điệp nói: "Chị đã nhận bàn giao của Phòng Vật tư - thiết bị y tế, có thể hoạt động bình thường đối với hệ thống nước RO”. Sau đó, điều dưỡng viên Nguyễn Thị Hậu vào ấn nút khởi động hệ thống lọc nước, quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động. Tuy nhiên, trong thực tế, Bùi Mạnh Quốc và Trần Văn Sơn không có biên bản nghiệm thu, bàn giao và Trần Văn Sơn cũng không có biên bản bàn giao cho Đơn nguyên Thận nhân tạo – Khoa Hồi sức tích cực sau khi sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2. Đến khoảng 8 giờ 15” bắt đầu xảy ra thảm họa. Với cách làm việc như vậy, những cán bộ, bác sỹ, điều dưỡng viên của BVĐK tỉnh đã thể hiện rõ sự chủ quan, lơ là, tuỳ tiện trong khi bảo dưỡng, sửa chữa và triển khai thực hiện các kỹ thuật y khoa trong điều trị cho bệnh nhân.

 

                                                                        Nhóm PV Phòng XDĐ - NC

 

Bài 2: Buông lỏng quản lý và lơ là, tắc trách trong thực thi công vụ

 

Các tin khác


Hỏi - đáp về thi hành kỷ luật Đảng

(HBĐT) - Hỏi: Đảng viên A. bị UBKT Huyện ủy thi hành kỷ luật bằng hình thức khai trừ. Vậy tổ chức Đảng có thẩm quyền nào là cấp giải quyết khiếu nại cuối cùng đối với khiếu nại của đồng chí đó?

Công tác kiểm tra, giám sát góp phần thựuc hiện hiệu quả Nghị quyết Trung Ương 4 (Khóa XII) về xây dựng, chỉnh đốn Đảng

(HBĐT) - Bám sát Kế hoạch số 04 của Bộ Chính trị về thực hiện NQ T.ư 4 (khóa XII) về tăng cường xây dựng, chỉnh đốn Đảng; ngăn chặn, đẩy lùi sự suy thoái về tư tưởng chính trị, đạo đức, lối sống, những biểu hiện "tự diễn biến”, "tự chuyển hóa” trong nội bộ; Kế hoạch số 56, của BTV Tỉnh ủy về tổ chức học tập, quán triệt và triển khai thực hiện NQ T.ư 4 (khóa XII), UBKT Tỉnh ủy đã phối hợp với các cơ quan tham mưu, giúp việc Tỉnh ủy tham mưu, đề xuất BTV Tỉnh ủy đưa các nội dung trong NQ T.ư 4 (khóa XII) vào Chương trình trình KT,GS năm 2017 của BCH Đảng bộ tỉnh. Đồng thời, xây dựng kế hoạch, chương trình hành động thực hiện NQ T.ư 4 (khóa XII) và kịp thời bổ sung vào Chương trình KT,GS hàng năm của UBKT Tỉnh ủy. Tập trung chỉ đạo UBKT các cấp điều chỉnh, bổ sung và đưa nội dung kiểm tra việc thực hiện NQ T.ư 4 (khoá XII) gắn với thực hiện Chỉ thị số 05 của Bộ Chính trị về "đẩy mạnh việc học tập và làm theo tư tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh” vào chương trình KT,GS hàng năm của cấp mình và báo cáo kết quả thực hiện lên cấp trên theo quy định.

Nợ công mà đầu tư không hiệu quả sẽ gây thiệt hại “kép”

Ngay từ đầu phiên chất vấn Bộ trưởng Tài chính Đinh Tiến Dũng sáng 16-11, nhiều đại biểu đã chất vấn và tranh luận khá gay gắt về vấn đề nợ công vẫn đang tăng nhanh, áp lực trả nợ lớn, trong khi đầu tư công không hiệu quả. Phó Thủ tướng Vương Đình Huệ, Bộ trưởng Kế hoạch và Đầu tư cũng tham gia trả lời về vấn đề này.

Nâng cao hiệu quả thực thi pháp luật về cạnh tranh

Ngày 15-11, các đại biểu Quốc hội (QH) làm việc tại hội trường. Buổi sáng, QH biểu quyết thông qua Luật Lâm nghiệp và thảo luận dự án Luật Cạnh tranh (sửa đổi). Buổi chiều, QH thảo luận dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Thể dục, thể thao.

Nêu cao vai trò đảng viên trong đấu tranh chống diễn biến hoà bình trên lĩnh vực tư tưởng - văn hóa

(HBĐT) - Trước thềm Đại hội CCB xã Phúc Tiến (Kỳ Sơn) lần thứ V, nhiệm kỳ 2017 – 2022, một số đối tượng có hành vi phát tờ rơi với tiêu đề "Văn hóa Phúc Tiến” mang nội dung nói xấu cán bộ, đảng viên xóm Mon, gây mất ANTT. Sau khi được đội ngũ cộng tác viên dư luận xã hội báo cáo sự việc, lực lượng chức năng đã kịp thời phát hiện, thu giữ 29 tờ rơi in trên giấy A4 theo thể thơ lục bát ở các điểm nhà văn hóa xóm Đoàn Kết I, Đoàn Kết II và xóm Mon. Đồng thời, cán bộ, đảng viên trong xã tuyên truyền, vận động nhân dân ổn định tư tưởng giúp đại hội thành công tốt đẹp. Sự việc một lần nữa khẳng định vai trò tiên phong của đảng viên, sự chủ động của huyện trong công tác đấu tranh chống diễn biến hòa bình trên lĩnh vực tư tưởng - văn hoá.

Hiệu quả tinh gọn bộ máy ở Quảng Ninh

Bốn năm qua, Tỉnh ủy Quảng Ninh đã phát huy vai trò, tính chủ động, sáng tạo của các cấp ủy đảng, trách nhiệm của mỗi cá nhân, nhất là trách nhiệm người đứng đầu trong việc đổi mới phương thức, nâng cao năng lực lãnh đạo, sức chiến đấu của tổ chức cơ sở đảng; thực hiện tinh giản bộ máy, biên chế.