Trung tâm Y tế huyện Đà Bắc làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân và quản lý quỹ BHYT.
Trong bối cảnh cách mạng 4.0 hiện nay, ứng dụng công nghệ, tin học hóa là yêu cầu bắt buộc, đồng thời cũng là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định BHYT theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. Hệ thống thông tin giám định BHYT đạt được những kết quả thiết thực, góp phần thay đổi ý thức, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ của ngành BHXH mà cả ngành Y tế, nhất là các cơ sở y tế. Với hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh đã kết nối liên thông dữ liệu KCB tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến tuyến tỉnh với tổng số 232 cơ sở. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên hệ thống được mã hóa, quản lý chặt chẽ, bảo đảm an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán từ các bệnh viện được hệ thống tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu cảnh báo để giám định viên trực tiếp giám định lại trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cán bộ giám định nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp với chẩn đoán. Hệ thống thông tin giám định BHYT cũng được liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH để đưa ra cảnh báo trên phần mềm giám sát KCB BHYT, giúp cán bộ giám định kịp thời kiểm tra, rà soát trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong, KCB nhiều lần trong ngày…
Đồng chí Nguyễn Ngọc Sơn, Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Thông qua các chức năng của hệ thống, cơ quan BHXH đã thực hiện các giám định và phát hiện những chi phí sai sót, thu hồi về quỹ KCB BHYT nhiều trường hợp thanh toán không đúng quy định như: Thanh toán dịch vụ kỹ thuật nằm trong quy trình chuyên môn kỹ thuật của dịch vụ kỹ thuật khác hoặc thanh toán trung lập; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị kéo dài điều trị nội trú hoặc KCB nhiều lần cấp thuốc trùng; thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn... Thông qua Hệ thống thông tin giám định (giám định chủ động và giám định tự động), tổng số tiền từ chối thanh toán đối với các cơ sở y tế và thu hồi về quỹ BHYT năm 2021 khoảng 11,6 tỷ đồng; năm 2022 trên 5 tỷ đồng; quý I/2023 trên 30 triệu đồng.
Các thông tin về tình hình KCB được cập nhật, công khai, minh bạch thường xuyên một cách trực quan đã giúp BHXH các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng những biến động, diễn biến chi KCB BHYT ở tất cả cơ sở KCB để kịp thời phối hợp cơ sở KCB trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở KCB đã chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết. Bên cạnh đó, cơ sở dữ liệu KCB BHYT cũng trở thành nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá, lựa chọn các loại thuốc, công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT.
Theo thống kê của BHXH tỉnh, ước thực hiện đến hết tháng 6/2023, toàn tỉnh có gần 500 nghìn lượt KCB BHYT, trong đó, số KCB ngoại trú trên 445 nghìn lượt, nội trú trên 54 nghìn lượt. Số chi KCB BHYT tại tỉnh đến hết tháng 6/2023 ước thực hiện 312 tỷ đồng (KCB ngoại trú 126 tỷ đồng, KCB nội trú 186 tỷ đồng). Bên cạnh đó, chi KCB BHYT cho trên 26 nghìn lượt KCB BHYT ngoài tỉnh (bệnh nhân điều trị tại các tỉnh khác) với tổng số tiền 22,5 tỷ đồng. Ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính. Không ít bệnh nhân được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền KCB, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh, thể hiện tính chia sẻ của BHYT.
Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT ngày càng thể hiện rõ được vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
Việt Lâm
Phát triển bởi ICT GROUP.
