Cán bộ Phòng giám định BHYT (BHXH tỉnh)  triển khai xây dựng danh mục dùng chung dịch vụ  kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế.

Trao đổi về vấn đề này, đồng chí Đoàn Đức Thắng, Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: Năm 2016, dự toán chi KCB được BHXH Việt Nam giao chi KCB tại tỉnh 506.866 triệu đồng; chi KCB đa tuyến 121.164 triệu đồng. Dự báo năm nay, quỹ KCB của tỉnh sẽ bị mất cân đối. Từ đầu năm đến nay, việc sử dụng quỹ gia tăng so với cùng kỳ năm trước. Theo số liệu thống kê đến hết 6 tháng đầu năm 2016, số chi KCB tại tỉnh là 233.346 triệu đồng, tăng 49% so với cùng kỳ năm trước; chi KCB đa tuyến đi 51.146 triệu đồng, tăng 50% so với cùng kỳ năm trước. Như vậy, quỹ KCB BHYT được sử dụng 258.102 triệu đồng, vượt quỹ 28.796 triệu đồng (vượt 11%).  

Nguyên nhân chính của thực trạng trên được xác định: Thứ nhất, năm 2016, việc thông tuyến giữa các cơ sở KCB tuyến huyện, sẽ có trường hợp người bệnh đi khám bệnh nhiều cơ sở trong một ngày để lạm dụng lấy thuốc đó sử dụng cho mục đích khác. Đến thời điểm này chưa có công cụ để kiểm soát mà hiện tại BHXH đang phối hợp với ngành Y tế thống kê số liệu từ các cơ sở KCB để đánh giá xem có tình trạng đó không. Thực tế, tỉnh ta đã có bệnh nhân trong 1 ngày khám ở 3 cơ sở KCB khác nhau nhưng đang trong thời gian xác minh nên chưa xác định được có hay không tình trạng lạm dụng quỹ. Nguyên nhân thứ 2 được xác định, cũng như các tỉnh khác, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư số 37 được thực hiện từ ngày 1/3/2016 đã làm gia tăng sử dụng quỹ. Riêng đối với tỉnh ta, từ năm 2015, UBND tỉnh đã ban hành Quyết định số 41 phê duyệt mức chi phí chi trả phụ cấp thường trực; phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật vào giá dịch vụ y tế. Do đó, tỉnh đã thực hiện từ năm 2015 và tháng 1, tháng 2/2016 cộng với tăng giá dịch vụ y tế thực hiện theo Thông tư số 37 từ ngày 1/3/2016. Theo lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế, từ ngày 1/3/2016, giá dịch vụ y tế kèm theo mức phụ cấp đặc thù của ngành y tế. Từ ngày 12/8/2016, giá dịch vụ y tế kèm theo tiền lương của cán bộ y tế. Tỉnh ta là 1 trong 16 tỉnh thực hiện điều chỉnh giá dịch vụ y tế kèm theo tiền lương của cán bộ y tế. ước tính của BHXH tỉnh, chi phí đó sẽ tăng khoảng 50 tỷ đồng/năm so với những năm trước. Đó là 2 nguyên nhân chính dẫn tới sự gia tăng, mất cân đối quỹ.  

Ngoài ra còn một nguyên nhân nữa là do đặc thù Hòa Bình là một tỉnh miền núi, đối tượng người DTTS được ngân sách Nhà nước mua thẻ BHYT lớn, chiếm khoảng 60%. Đối tượng này, trước đây chi trả BHYT 50%. Từ khi Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, đối tượng được nâng mức hưởng BHYT lên 100%. Quỹ BHYT gánh thêm số tiền của các đối tượng tăng thêm khoảng 12 tỷ đồng/năm. Ngoài ra, các đối tượng là người DTTS sống ở vùng điều kiện kinh tế khó khăn và đặc biệt khó khăn được đi KCB nội trú, ngoại trú tại tuyến huyện, chuyển tuyến lên bệnh viện tỉnh, Trung ương không cần giấy chuyển viện. Vì vậy, họ có quyền lựa chọn bệnh viện tuyến cao hơn, từ đó dẫn tới gia tăng viện phí. Bên cạnh đó, cũng phải nói đến nguyên nhân chủ quan, không phải chỉ năm nay mà từ nhiều năm trước, việc sử dụng quỹ BHYT ở các cơ sở KCB chưa thực sự hiệu quả. Nhiều đơn vị còn sử dụng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết dẫn tới tình trạng “lạm dụng” quỹ. Đối với tình trạng thu gom bệnh nhân để trục lợi quỹ BHYT  như các tỉnh khác, đến thời điểm này, tỉnh ta chưa có. Từ khi thực hiện thông tuyến, trên địa bàn tỉnh có 2 phòng KCB tư nhân. BHXH tỉnh đã cử cán bộ thường trực tại các cơ sở để ngăn ngừa tình trạng thu gom bệnh nhân và qua thực hiện 6 tháng chưa có tình trạng này.  

Dự báo trong 6 tháng cuối năm, số người đi KCB tiếp tục tăng cao với con số ước thực hiện chi KCB cả năm 2016 sẽ vượt quỹ KCB tại tỉnh 154.323 triệu đồng (vượt 29%) và so với dự toán được giao vượt 48.935 triệu đồng, tỷ lệ 46%. Theo đồng chí Đoàn Đức Thắng, từ thực tế trên, tỉnh tập trung thực hiện một số giải pháp như: Căn cứ chi phí 6 tháng, BHXH tỉnh rà soát, hậu rà soát. Khi thấy các nhóm vấn đề phát sinh ở khu vực, địa bàn nào sẽ gửi thông tin đến BHXH các huyện, thành phố và giám định viên ở cơ sở để xác minh. Tăng cường kiểm tra, kiểm soát. Đẩy nhanh tiến độ tin học hóa, kiểm soát kịp thời trên máy khi bệnh nhân mới đến khám bệnh. Hiện nay, BHXH tỉnh phối hợp tích cực với Sở Y tế, doanh nghiệp công nghệ thông tin, cơ sở KCB xây dựng cơ bản xong danh mục dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ thuốc. Các bệnh viện xây dựng danh mục dịch vụ thuốc, vật tư y tế. Sau đó đẩy lên cổng thông tin BHYT Việt Nam. BHXH tỉnh cũng tổ chức đào tạo, tập huấn cho giám định viên toàn tỉnh về sử dụng phần mềm; BHXH các huyện, thành phố được hướng dẫn đẩy dữ liệu lên cổng thông tin.

Đối với giải pháp quản lý quỹ, BHXH tỉnh phối hợp với ngành Y tế thông báo tình hình sử dụng quỹ 6 tháng đầu năm, dự báo 6 tháng cuối năm, báo cáo với Tỉnh ủy, UBND tỉnh và sẽ tổ chức các đợt kiểm tra thẩm định lại chi phí sử dụng 6 tháng đầu năm, đặc biệt đối với những đơn vị có chi phí gia tăng nhiều so với năm trước. Đối với phòng chuyên môn cũng đã phân công cán bộ phối hợp kiểm tra hoặc kiểm tra đột xuất tại các cơ sở KCB để ngăn chặn tình trạng không có bệnh nhân mà vẫn có hồ sơ bệnh án.

                                                                          Hương Lan